Minggu, 18 Oktober 2009

CONTOH " SURAT KETERANGAN "

FORM 02 - SURAT KETERANGAN


PEMERINTAH KOTA CILEGON
RUKUN TETANGGA (RT) 03 / RUKUN WARGA (RW) 05
PONDOK CILEGON INDAH BLOK D - KELURAHAN CIBEBER, KECAMATAN CIBEBER
website : www.rt3rw5pci.blogspot.com

SURAT KETERANGAN
No. : ……………/KRT-03-05/……. /200…..


YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI KETUA RT 03/RW 05 DI LINGKUNGAN PONDOK CILEGON INDAH
KELURAHAN CIBEBER, KECAMATAN CIBEBER MENERANGKAN BAHWA :

NAMA : _____________________________________________

ALAMAT PONDOK CILEGON INDAH BLOK D ……….. NO. ………..

KELURAHAN CIBEBER, KECAMATAN CIBEBER

JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI / PEREMPUAN (*)

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ________________________________, ____ - _____ - _________

AGAMA : _____________________________

PEKERJAAN : _____________________________________________________

NOMOR KTP : _____________________________________________________

STATUS PERNIKAHAN : KAWIN / BELUM KAWIN (*)

STATUS DALAM KELUARGA : AYAH / ISTRI / ANAK / SAUDARA (*)

NAMA KEPALA KELUARGA : _____________________________________________________
Jika Status Keluarga diisi bukan Ayah

NAMA TERSEBUT DIATAS ADALAH BENAR WARGA KAMI DAN HENDAK BERMAKSUD UNTUK :

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________


DEMIKIAN SURAT KETERANGAN INI DIBUAT, AGAR DAPAT DIKETAHUI DAN DIPERGUNAKAN SEBAGAI
MANA MESTINYA OLEH PIHAK-PIHAK YANG TERKAIT.

CILEGON, ………….. - …………………….., 200……

RUKUN TETANGGA 03/O5 RUKUN WARGA O5
LINGKUNGAN PCI BLOK D LINGKUNGAN PCI BLOK D



TAUFIK ARRAHMAN H. DIDI MULYADI
KETUA KETUA

NOMOR SURAT : ………../KRW-05/……./200…
* Coret yang tidak perlu

1 komentar:

  1. Salam kenal ya :)
    jion me.. http://ramatyayang.blogspot.com/

    BalasHapus