FORM 02 - SURAT KETERANGAN
PEMERINTAH KOTA CILEGON
RUKUN TETANGGA (RT) 03 / RUKUN WARGA (RW) 05
PONDOK CILEGON INDAH BLOK D - KELURAHAN CIBEBER, KECAMATAN CIBEBER
website : www.rt3rw5pci.blogspot.com
SURAT KETERANGAN
No. : ……………/KRT-03-05/……. /200…..
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI KETUA RT 03/RW 05 DI LINGKUNGAN PONDOK CILEGON INDAH
KELURAHAN CIBEBER, KECAMATAN CIBEBER MENERANGKAN BAHWA :
NAMA : _____________________________________________
ALAMAT PONDOK CILEGON INDAH BLOK D ……….. NO. ………..
KELURAHAN CIBEBER, KECAMATAN CIBEBER
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI / PEREMPUAN (*)
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ________________________________, ____ - _____ - _________
AGAMA : _____________________________
PEKERJAAN : _____________________________________________________
NOMOR KTP : _____________________________________________________
STATUS PERNIKAHAN : KAWIN / BELUM KAWIN (*)
STATUS DALAM KELUARGA : AYAH / ISTRI / ANAK / SAUDARA (*)
NAMA KEPALA KELUARGA : _____________________________________________________
Jika Status Keluarga diisi bukan Ayah
NAMA TERSEBUT DIATAS ADALAH BENAR WARGA KAMI DAN HENDAK BERMAKSUD UNTUK :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
DEMIKIAN SURAT KETERANGAN INI DIBUAT, AGAR DAPAT DIKETAHUI DAN DIPERGUNAKAN SEBAGAI
MANA MESTINYA OLEH PIHAK-PIHAK YANG TERKAIT.
CILEGON, ………….. - …………………….., 200……
RUKUN TETANGGA 03/O5 RUKUN WARGA O5
LINGKUNGAN PCI BLOK D LINGKUNGAN PCI BLOK D
TAUFIK ARRAHMAN H. DIDI MULYADI
KETUA KETUA
NOMOR SURAT : ………../KRW-05/……./200…
* Coret yang tidak perlu
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
Salam kenal ya :)
BalasHapusjion me.. http://ramatyayang.blogspot.com/